En 2024, les organismes d’assurance maladie du Grand Est ont détecté et stoppé 38 millions d’euros  de fraudes. Soit 6,8 millions d’euros de plus que l’année précédente. 

Ces fraudes étaient le fait aussi bien d’assurés sociaux (34% des cas en 2024), de professionnels de  santé, de fournisseurs de biens médicaux ou transporteurs sanitaires, que d’établissements de santé.  

Cette augmentation n’est pas nécessairement le signe de pratiques frauduleuses plus nombreuses.  Elle reflète surtout les résultats de la stratégie de lutte développée par l’Assurance Maladie :  sensibilisation et prévention, développement et ciblage des contrôles, implication de tous les acteurs  des organismes, renforcement des équipes spécialisées, nouvelles technologies …  

Exemple de cette efficacité : plus de la moitié (56%) des fraudes détectées dans le Grand Est en 2024  ont été stoppées avant que les montants ne soient payés par l’Assurance Maladie.  

Cette stratégie s’accompagne de fermeté en matière de sanctions. En 2024, dans le Grand Est 66% des  fraudes détectés ont fait l’objet -en plus de la récupération des sommes indûment perçues- de suites contentieuses, c’est-à-dire d’une procédure de sanction. Ces suites peuvent être une pénalité  financière prononcée par la CPAM, une plainte pénale (ou signalement au procureur) ou auprès d’un  ordre professionnel comme l’Ordre des médecins, une procédure de déconventionnement.

Près de chez nous, dans les Vosges :  Pour le seul département des Vosges, 26 plaintes pénales ou signalements au procureur ont été  déposés en 2024. Au terme de ces procédures, outre le remboursement du préjudice à l’Assurance  Maladie, les fraudeurs risquent de lourdes amendes, voire des peines d’emprisonnement.  La caisse primaire des Vosges a engagé 34 procédures de pénalités administratives, allant du prononcé  d’un avertissement à des amendes administratives s’élevant de 367 à 10 800 euros contre 20 procédures similaires en 2023. Les mis en causes sanctionnés étaient aussi bien des assurés sociaux  que des offreurs de soins (professionnels de santé notamment).  À noter : la loi permet désormais aux caisses primaires d’infliger une pénalité financière allant jusqu’à  trois fois le montant de la fraude (quatre fois en cas de fraude en bande organisée), même si la fraude  n’a pas abouti parce qu’elle été stoppée avant tout versement.

L’efficacité de la lutte contre la fraude bénéficie des partenariats avec d’autres administrations et  services publics. Outre les coopérations au sein des CODAF (Comités opérationnels départementaux  anti-fraude) pilotés par les préfets et procureurs de la République, les échanges d’informations directs  et les signalements se sont développés entre les CPAM et leurs partenaires (ARS, Caf, Urssaf, MSA…), mais aussi avec les parquets et les services d’enquête. Les organismes d’assurance maladie coopèrent  également avec des offices centraux (tels que l’Office central de lutte contre les atteintes à  l’environnement et à la santé publique -OCLAESP- ou l’Office central de lutte contre le travail illégal – OCTLI-), souvent sur des fraudes d’envergure (trafics de médicaments, fraudes en ligne…). 

Nouveauté 2024 : un service pour lutter contre les fausses ordonnances 

Face à la progression des falsifications d’ordonnances (liée pour partie à des trafics de médicaments),  un service en ligne sécurisé a été déployé en août 2024. Lorsqu’un pharmacien suspecte qu’une  ordonnance qu’on lui présente est fausse, il peut vérifier si elle a déjà été identifiée comme  frauduleuse n’importe où en France auparavant, ou la signaler à sa caisse d’assurance maladie. 

Dès les premiers mois, grâce à l’engagement des pharmaciens d’officine (et des prescripteurs qui  contribuent à l’authentification), plusieurs centaines d’ordonnances frauduleuses ont été enregistrées  dans ce service pour le seul Grand Est (400 à fin décembre 2024). 

Ce dispositif permet aussi de suivre les tendances et d’avoir une vision plus précise des médicaments  faisant l’objet de fausses prescriptions (comme certains antidiabétiques, fréquemment détournés,  qu’on retrouve parmi les produits pour lesquels des ordonnances frauduleuses sont le plus souvent  signalées dans notre région). 

Pour les résultats France entière de la lutte contre la fraude et plus d’information sur la stratégie de  l’Assurance Maladie : consulter le dossier de presse national (CNAM, 20 mars 2025). 

En pratique : quelques points de vigilance ∙ Ne jamais communiquer d’informations personnelles en réponse à une demande reçue d’un  prétendu collaborateur de l’Assurance Maladie (par téléphone, mail…)  ∙ Ne pas confier sa carte Vitale pour une facturation différée : la carte Vitale doit être récupérée par  le patient à la fin de chaque consultation ou soin ∙ Consulter ses relevés de remboursements sur son compte ameli (ou son décompte papier) pour  s’assurer qu’ils sont bien conformes à la réalité des soins effectués ∙ En cas de doute (par exemple des soins facturés mais non effectués), le signaler à sa caisse primaire  d’assurance maladie ou à sa complémentaire santé, qui engageront les vérifications nécessaires ∙ Ne pas acheter de fausse prescription médicale (y compris en ligne) : l’acheteur s’expose à des  poursuites (amende, suspension des prestations, voire peine de prison)